El Seguro de Gastos Médicos Mayores
El seguro de Gastos Médicos Mayores está diseñado para apoyar en el pago de los gastos médicos en caso de accidente y/o enfermedad.
Definiciones
Accidente
Se considera accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta que produce lesiones corporales que requieran atención médica o que causen la muerte del Asegurado.
Agente de Seguros
Es la persona que es autorizada por una compañía de seguros para representar a esa compañía en sus negociaciones con personas que solicitan seguros.
Antigüedad
Es el tiempo que una persona ha tenido una cobertura de Gastos Médicos Mayores de forma ininterrumpida en una o varias compañías de seguros.
Asegurado
Es la persona cubierta en el contrato de Seguro de Gastos Médicos Mayores.
Cancelación de la póliza
La cancelación es el término de una póliza antes de la fecha de caducidad indicada en la misma o bien puede hacerse a petición del asegurado o la aseguradora por escrito. A falta de pago de primas se cancela al terminar el periodo de gracia.
Catálogo de Honorarios Quirúrgicos
Listado de los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas, en el cual se indica el monto máximo que la Aseguradora pagará por tal concepto, generalmente, como porcentaje de la suma asegurada contratada para ello.
Coaseguro
Porcentaje que se aplica después del deducible, al monto total de los gastos cubiertos en una reclamación y queda a cargo del asegurado.
Cobertura
Es el conjunto de garantías y beneficios ofrecidas por el asegurador en virtud de los cuales éste se hace cargo de las consecuencias económicas derivadas de eventualidades que puedan generar un siniestro cubierto.
Cobertura básica
Es el compromiso mínimo establecido entre el asegurado y la aseguradora para cubrir los gastos derivados por hospitalización, medicamentos, etc. de acuerdo a lo establecido en el contrato de seguro.
Cobertura geográfica
Es el alcance de los servicios ofrecidos en relación al territorio donde se otorgan, las compañías ofrecen planes con diferentes coberturas nacionales e internacionales.
Cobertura opcional
Son los beneficios adicionales a la cobertura básica que el asegurado puede o no contratar de acuerdo a sus necesidades.
Condiciones generales
Son todas aquellas condiciones que vienen en un contrato de seguro y que regulan la relación que va a existir entre el asegurador y el asegurado.
Contratante
Persona a quien corresponde pagar la prima del Seguro de Gastos Médicos Mayores.
Deducible
Es la cantidad fija que será pagada por el Asegurado en cada evento reclamado y cubierto.
Documentación Contractual
Son los documentos que componen el contrato del seguro, la solicitud, cuestionario médico, carátula de la póliza, las condiciones generales y endosos.
Endoso
Alteraciones efectuadas en las condiciones de una póliza después de su contratación.
Enfermedad
Se entenderá por enfermedad a toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico. Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico y/o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma enfermedad. No se considerará como enfermedad a las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.
Evento
Se entenderá por evento a un accidente o enfermedad.
Exclusiones
Son los gastos o padecimientos no cubiertos por la póliza.
Hospitalización
Traslado e internación temporal del asegurado en un centro hospitalario en caso de siniestro.
Periodo de espera
Es el tiempo que debe transcurrir entre la fecha de contratación de la póliza y la fecha en que se cubrirán ciertos padecimientos.
Padecimientos preexistentes
Son aquellos que iniciaron en una fecha anterior a la contratación del seguro, que fueron diagnosticados por un médico, que fueron aparentes a la vista o que por sus signos o síntomas no pudieron pasar desapercibidos.
Póliza
Documento escrito que contiene los términos del contrato entre la compañía de seguros y el contratante del seguro.
Riesgo
Es la posible eventualidad imprevisible que no depende de las partes contratantes y para el cual se contrata un seguro. El riesgo es la probabilidad de siniestro. Sin riesgo no puede haber contrato de seguro.
Siniestro
Término que define la ocurrencia de la eventualidad prevista y cubierta en la póliza de seguro.
Suma Asegurada
Es el límite máximo de responsabilidad de pago entre la aseguradora y el asegurado, a consecuencia de cada evento cubierto.
Urgencia médica
Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata.
Vigencia del seguro
Período durante el cual el seguro cubre a las personas aseguradas. La vigencia varía y está determinada en la póliza.
Accidente
Se considera accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, fortuita, súbita y violenta que produce lesiones corporales que requieran atención médica o que causen la muerte del Asegurado.
Agente de Seguros
Es la persona que es autorizada por una compañía de seguros para representar a esa compañía en sus negociaciones con personas que solicitan seguros.
Antigüedad
Es el tiempo que una persona ha tenido una cobertura de Gastos Médicos Mayores de forma ininterrumpida en una o varias compañías de seguros.
Asegurado
Es la persona cubierta en el contrato de Seguro de Gastos Médicos Mayores.
Cancelación de la póliza
La cancelación es el término de una póliza antes de la fecha de caducidad indicada en la misma o bien puede hacerse a petición del asegurado o la aseguradora por escrito. A falta de pago de primas se cancela al terminar el periodo de gracia.
Catálogo de Honorarios Quirúrgicos
Listado de los diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas, en el cual se indica el monto máximo que la Aseguradora pagará por tal concepto, generalmente, como porcentaje de la suma asegurada contratada para ello.
Coaseguro
Porcentaje que se aplica después del deducible, al monto total de los gastos cubiertos en una reclamación y queda a cargo del asegurado.
Cobertura
Es el conjunto de garantías y beneficios ofrecidas por el asegurador en virtud de los cuales éste se hace cargo de las consecuencias económicas derivadas de eventualidades que puedan generar un siniestro cubierto.
Cobertura básica
Es el compromiso mínimo establecido entre el asegurado y la aseguradora para cubrir los gastos derivados por hospitalización, medicamentos, etc. de acuerdo a lo establecido en el contrato de seguro.
Cobertura geográfica
Es el alcance de los servicios ofrecidos en relación al territorio donde se otorgan, las compañías ofrecen planes con diferentes coberturas nacionales e internacionales.
Cobertura opcional
Son los beneficios adicionales a la cobertura básica que el asegurado puede o no contratar de acuerdo a sus necesidades.
Condiciones generales
Son todas aquellas condiciones que vienen en un contrato de seguro y que regulan la relación que va a existir entre el asegurador y el asegurado.
Contratante
Persona a quien corresponde pagar la prima del Seguro de Gastos Médicos Mayores.
Deducible
Es la cantidad fija que será pagada por el Asegurado en cada evento reclamado y cubierto.
Documentación Contractual
Son los documentos que componen el contrato del seguro, la solicitud, cuestionario médico, carátula de la póliza, las condiciones generales y endosos.
Endoso
Alteraciones efectuadas en las condiciones de una póliza después de su contratación.
Enfermedad
Se entenderá por enfermedad a toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que amerite tratamiento médico y/o quirúrgico. Las alteraciones o enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de las señaladas en el párrafo anterior, de su tratamiento médico y/o quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerarán como una misma enfermedad. No se considerará como enfermedad a las afecciones corporales provocadas intencionalmente por el Asegurado.
Evento
Se entenderá por evento a un accidente o enfermedad.
Exclusiones
Son los gastos o padecimientos no cubiertos por la póliza.
Hospitalización
Traslado e internación temporal del asegurado en un centro hospitalario en caso de siniestro.
Periodo de espera
Es el tiempo que debe transcurrir entre la fecha de contratación de la póliza y la fecha en que se cubrirán ciertos padecimientos.
Padecimientos preexistentes
Son aquellos que iniciaron en una fecha anterior a la contratación del seguro, que fueron diagnosticados por un médico, que fueron aparentes a la vista o que por sus signos o síntomas no pudieron pasar desapercibidos.
Póliza
Documento escrito que contiene los términos del contrato entre la compañía de seguros y el contratante del seguro.
Riesgo
Es la posible eventualidad imprevisible que no depende de las partes contratantes y para el cual se contrata un seguro. El riesgo es la probabilidad de siniestro. Sin riesgo no puede haber contrato de seguro.
Siniestro
Término que define la ocurrencia de la eventualidad prevista y cubierta en la póliza de seguro.
Suma Asegurada
Es el límite máximo de responsabilidad de pago entre la aseguradora y el asegurado, a consecuencia de cada evento cubierto.
Urgencia médica
Todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata.
Vigencia del seguro
Período durante el cual el seguro cubre a las personas aseguradas. La vigencia varía y está determinada en la póliza.
La Contratación
Contacte a un Agente de Seguros
Es necesario que solicite la asesoría de un Agente de Seguros.
Solicitud y Cuestionario Médico
Será necesario que el interesado en adquirir un Seguro de Gastos Médicos Mayores llene una solicitud y un cuestionario médico de carácter legal que cambiará según la necesidad de información de cada aseguradora, los cuales permitirán cuantificar el monto de la prima. Recuerde que la compañía podrá rescindir el contrato en caso de declaraciones falsas u omisiones de información.
El contratante elige las características del plan
Que quiera contratar con base en las opciones que ofrece la aseguradora de su elección.
Contacte a un Agente de Seguros
Es necesario que solicite la asesoría de un Agente de Seguros.
Solicitud y Cuestionario Médico
Será necesario que el interesado en adquirir un Seguro de Gastos Médicos Mayores llene una solicitud y un cuestionario médico de carácter legal que cambiará según la necesidad de información de cada aseguradora, los cuales permitirán cuantificar el monto de la prima. Recuerde que la compañía podrá rescindir el contrato en caso de declaraciones falsas u omisiones de información.
El contratante elige las características del plan
Que quiera contratar con base en las opciones que ofrece la aseguradora de su elección.
La forma tradicional de pago es anual, pero también se ofrecen formas de pago mensuales, trimestrales o semestrales con un recargo por pago fraccionado; algunas compañías ofrecen servicio del cargo automático a tarjeta de crédito y cuenta de cheques
Principales Variantes del Contrato de Seguro
Suma Asegurada
Cada aseguradora maneja diferentes opciones de Suma Asegurada, además algunas de ellas ofrecen Sumas Aseguradas por evento, por vigencia del contrato o por asegurado y que pueden ser en moneda nacional o en dólares.
Deducible
Este concepto puede estar establecido con base en el Salario Mínimo General Mensual o un monto fijo y cada compañía maneja diferentes opciones.
Coaseguro
El porcentaje de coaseguro puede variar por cada compañía y plan. Algunas compañías lo limitan a una cantidad fija.
Coberturas Opcionales
Además de la cobertura básica que ofrece cada compañía, algunas de ellas ofrecen otras coberturas con costo adicional. (maternidad, cobertura en el extranjero, gastos funerarios, etc.)
Acceso Hospitalario y Médico
En el mercado asegurador se ofrecen planes con acceso libre o limitado a cierto grupo de hospitales o médicos, que pueden ir desde planes sin ninguna restricción hasta planes con restricción específica, como se muestra a continuación:
1- Sin restricción: El asegurado puede acudir a cualquier hospital.
2 - Algunas restricciones: Cuando no se puede acudir a ciertos hospitales que de acuerdo al plan contratado son de costo muy alto.
3 - Restricción media: Cuando no se puede acudir a ciertos hospitales que de acuerdo al plan contratado están excluidos.
4 - Red específica: Cuando solo se puede acudir a hospitales previamente definidos.
Nivel de Honorarios Médicos
Existen planes con diferentes esquemas de pagos de honorarios médicos.
Tarifas
Las tarifas que se cobran dependen de la edad, el sexo y la zona geográfica en la que reside el asegurado. También existen otras variables que influyen en la tarifa, por ejemplo, la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, si el plan es nacional o internacional, así como las coberturas opcionales contratadas. En algunos casos, la condición de salud del asegurado y ocupación podrían afectar el costo de la tarifa.
Suma Asegurada
Cada aseguradora maneja diferentes opciones de Suma Asegurada, además algunas de ellas ofrecen Sumas Aseguradas por evento, por vigencia del contrato o por asegurado y que pueden ser en moneda nacional o en dólares.
Deducible
Este concepto puede estar establecido con base en el Salario Mínimo General Mensual o un monto fijo y cada compañía maneja diferentes opciones.
Coaseguro
El porcentaje de coaseguro puede variar por cada compañía y plan. Algunas compañías lo limitan a una cantidad fija.
Coberturas Opcionales
Además de la cobertura básica que ofrece cada compañía, algunas de ellas ofrecen otras coberturas con costo adicional. (maternidad, cobertura en el extranjero, gastos funerarios, etc.)
Acceso Hospitalario y Médico
En el mercado asegurador se ofrecen planes con acceso libre o limitado a cierto grupo de hospitales o médicos, que pueden ir desde planes sin ninguna restricción hasta planes con restricción específica, como se muestra a continuación:
1- Sin restricción: El asegurado puede acudir a cualquier hospital.
2 - Algunas restricciones: Cuando no se puede acudir a ciertos hospitales que de acuerdo al plan contratado son de costo muy alto.
3 - Restricción media: Cuando no se puede acudir a ciertos hospitales que de acuerdo al plan contratado están excluidos.
4 - Red específica: Cuando solo se puede acudir a hospitales previamente definidos.
Nivel de Honorarios Médicos
Existen planes con diferentes esquemas de pagos de honorarios médicos.
Tarifas
Las tarifas que se cobran dependen de la edad, el sexo y la zona geográfica en la que reside el asegurado. También existen otras variables que influyen en la tarifa, por ejemplo, la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, si el plan es nacional o internacional, así como las coberturas opcionales contratadas. En algunos casos, la condición de salud del asegurado y ocupación podrían afectar el costo de la tarifa.
Características de Algunas Coberturas
Emergencia en el extranjero
Existen algunas coberturas, como Emergencia en el extranjero, que tienen diferentes limites de suma asegurada, coaseguro o deducible. La mayoría de las compañías cuentan con un beneficio para cubrir eventos que pongan en peligro la vida del asegurado mientras se encuentre en territorio extranjero.
Parto Normal y Cesárea
Dependiendo de cada compañía y del plan, el parto normal y/o cesárea estarán amparados, algunas compañías los ofrecen como parte de la cobertura básica, otras como cobertura opcional con costo adicional y otras no los cubren.
Períodos de Espera
En cada compañía se manejan períodos de espera para cubrir ciertos padecimientos.
Exclusiones
En la gran mayoría de las aseguradoras se excluyen padecimientos preexistentes y cirugías o tratamientos que no sean para mejorar el estado general de salud (tratamientos de calvicie, obesidad, estéticos, etc.)
Emergencia en el extranjero
Existen algunas coberturas, como Emergencia en el extranjero, que tienen diferentes limites de suma asegurada, coaseguro o deducible. La mayoría de las compañías cuentan con un beneficio para cubrir eventos que pongan en peligro la vida del asegurado mientras se encuentre en territorio extranjero.
Parto Normal y Cesárea
Dependiendo de cada compañía y del plan, el parto normal y/o cesárea estarán amparados, algunas compañías los ofrecen como parte de la cobertura básica, otras como cobertura opcional con costo adicional y otras no los cubren.
Períodos de Espera
En cada compañía se manejan períodos de espera para cubrir ciertos padecimientos.
Exclusiones
En la gran mayoría de las aseguradoras se excluyen padecimientos preexistentes y cirugías o tratamientos que no sean para mejorar el estado general de salud (tratamientos de calvicie, obesidad, estéticos, etc.)
Los mecanismos bajo los cuales se puede hacer una reclamación en caso de un accidente o enfermedad varían de compañía en compañía y se describen a continuación:
Pago por Reembolso. En este caso inicialmente el asegurado se hace cargo del pago a los médicos y hospitales y posteriormente la Aseguradora reembolsará los gastos procedentes de la reclamación menos el deducible y coaseguro que corre a cargo del asegurado de acuerdo a las condiciones de la póliza contratada.
Pago Directo. Existe la posibilidad del Pago Directo, donde la Aseguradora efectúa el pago a los médicos y hospitales en convenio bajo el procedimiento que cada compañía tenga estipulado y el asegurado no interviene, únicamente pagará el deducible, coaseguro, así como los gastos no cubiertos de acuerdo a las condiciones generales de la póliza contratada.
Cirugía Programada. En la mayoría de las Aseguradoras en el mercado existe la posibilidad de solicitar una cirugía programada, con el fin de que el asegurado conozca de manera anticipada si su reclamación está cubierta por su contrato, en cuyo caso la Aseguradora hace el pago al hospital y médicos y el resto de los prestadores de servicios.
Regularmente las compañías de seguros tienen convenios con médicos y hospitales, con los cuales opera el pago directo. Asimismo, cuando el asegurado decide atenderse con los médicos y hospitales de convenio puede obtener beneficios económicos, de acuerdo al nivel de acceso del plan contratado.
Primas
Todas las primas de los seguros de gastos médicos de empresas de seguros legalmente establecidas en territorio mexicano, son deducibles de impuestos . (Ley del Impuesto Sobre la Renta, Art. 109)
Gastos médicos cubiertos por el asegurado
Todos los gastos médicos a cargo del asegurado, como por ejemplo: deducibles, coaseguros y gastos médicos no cubiertos en la póliza, son deducibles de impuestos.
Fuente: AMIS
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Tels.: (81) 8365-1851, 8365-1857
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